為切實(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議考核評(píng)價(jià)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保醫(yī)師診療行為，近日，河北省醫(yī)療保障局制定了《河北省省本級(jí)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核管理辦法》《河北省省本級(jí)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店考核管理辦法》和《河北省省本級(jí)醫(yī)療保障醫(yī)師考核管理辦法》。
對(duì)省本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全方位考核
根據(jù)考核管理辦法，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核的主要內(nèi)容為執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量等情況。考核依據(jù)數(shù)據(jù)分析及日常檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核滿分為100分，按考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行扣分，扣完為止?？己税醋匀荒甓冗M(jìn)行。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考核包括線上考核、線下考核、管理考核三大類多個(gè)細(xì)分項(xiàng)目，將次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、最高價(jià)采購藥品占比、價(jià)格過高藥品品種占比等納入具體考核要求。
對(duì)定點(diǎn)零售藥店，考核包括基礎(chǔ)管理、經(jīng)營(yíng)管理、結(jié)算費(fèi)用管理、從業(yè)人員管理、財(cái)務(wù)及藥品管理、數(shù)據(jù)管理及其他等方面內(nèi)容。
據(jù)介紹，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金扣撥、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、監(jiān)管等級(jí)分類、定點(diǎn)退出相掛鉤。
年度清算時(shí)，根據(jù)年度考核結(jié)果，確定保證金撥付金額。按照考核標(biāo)準(zhǔn)，考核得分≥90分的，返還全部保證金；80分≤考核得分＜90分的，扣除保證金的20%；70分≤考核得分＜80分的，扣除保證金的40%；60分≤考核得分＜70分的，扣除保證金的60%；考核得分＜60分的，扣除全部保證金。
考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議續(xù)簽掛鉤，60分≤考核得分＜70分的，通報(bào)批評(píng)，限期整改，納入重點(diǎn)稽核對(duì)象，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；考核得分＜60分的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，限期整改，整改不到位的，不再續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行分級(jí)管理，根據(jù)年度考核結(jié)果，確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管等級(jí)。監(jiān)管等級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)。新納入的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)統(tǒng)一按C級(jí)監(jiān)管?？己私Y(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制掛鉤。連續(xù)兩年考核為C級(jí)的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，按要求進(jìn)行整改，整改不到位的，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；連續(xù)兩年考核為D級(jí)的，終止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
對(duì)醫(yī)師不合理診療行進(jìn)行扣分評(píng)價(jià)并給予相應(yīng)處理
醫(yī)保醫(yī)師是診療行為的主要執(zhí)行者，醫(yī)保醫(yī)師診療行為是否規(guī)范，直接關(guān)系到整個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的規(guī)范程度和參保人的滿意度以及醫(yī)?；鸬挠行褂谩?duì)此，我省還將專門加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的考核管理。
據(jù)介紹，醫(yī)保醫(yī)師考核按自然年度進(jìn)行，實(shí)行扣分制。根據(jù)考核結(jié)果給予以下處理：累計(jì)扣分1-2分的，警告、限期整改；累計(jì)扣分3-5分的，約談、限期整改；累計(jì)扣分6-10分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月；累計(jì)扣分11-20分的，暫停醫(yī)保處方權(quán)6個(gè)月；累計(jì)扣分21分及以上的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，暫停醫(yī)保處方權(quán)1-5年。按照《河北省省本級(jí)醫(yī)療保障醫(yī)師考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分，多次檢查發(fā)現(xiàn)同樣問題的，扣分累加計(jì)算。醫(yī)保醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的,同一考核年度內(nèi)扣分累計(jì)計(jì)算。
根據(jù)考核管理辦法，我省還將建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信機(jī)制,將醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)和處理結(jié)果等情況記入誠(chéng)信檔案，一個(gè)考核年度內(nèi)嚴(yán)重違規(guī)（一次性扣10分的）或其他違規(guī)3項(xiàng)以上的列入“重點(diǎn)監(jiān)控名單”，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤管理。醫(yī)保醫(yī)師違反執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理規(guī)定的,報(bào)河北省醫(yī)療保障局行政部門移送衛(wèi)生健康部門處理。對(duì)于騙取套取醫(yī)?；鸬?，追回基金并報(bào)河北省醫(yī)療保障局行政部門予以行政處罰;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)處理。（河北日?qǐng)?bào)記者張淑會(huì)）
